Πώς η νικοτίνη οδηγεί σε εξάρτηση

Τα τελευταία χρόνια έχουν διαλευκανθεί -σε μεγάλο βαθμό- οι επιδράσεις της νικοτίνης στον εγκέφαλο, οι οποίες οδηγούν τελικά σε χρόνια εξάρτηση. Περιλαμβάνουν αυξημένη έκφραση των νικοτινικών υποδοχέων, μεταβολές στον μεταβολισμό της γλυκόζης των εγκεφαλικών κυττάρων, αύξηση της απελευθέρωσης κατεχολαμινών και διέγερση των κανναβινοειδών υποδοχέων, της οδού του GABA και των ντοπαμινεργικών οδών.


Γενετικοί μηχανισμοί επίσης έχει αποδειχθεί ότι συμμετέχουν στην
παραπάνω διαδικασία. Το σύνολο των ανωτέρω επιδράσεων αυξάνει την τάση
για κάπνισμα, αφενός, προκαλώντας αίσθημα ικανοποίησης, άμεσα, με τη
χορήγηση της νικοτίνης, και αφετέρου, οδηγώντας σε συμπτώματα στέρησης
μετά την έλευση λίγων ωρών από το τελευταίο τσιγάρο.

Δύο ιατρικές διαταραχές είναι πλέον ευρέως αναγνωρισμένες, όσον αφορά
τον εθισμό στον καπνό: α) η νικοτινική εξάρτηση, που αποτελεί τη
διαταραχή της χρόνιας χρήσης νικοτίνης και β) το στερητικό σύνδρομο της
νικοτίνης, που αποτελεί την εμφάνιση μιας ομάδας συμπτωμάτων στέρησης,
τα οποία συνοδεύουν τη διακοπή του καπνίσματος. Τα συμπτώματα
νικοτινικής εξάρτησης και στέρησης ποικίλλουν μεταξύ των καπνιστών,
μεταβάλλονται με τον χρόνο και εξαρτώνται από παράγοντες, όπως η
νικοτινική δόση και η ταχύτητα πρόσληψής της.

Οι υπάρχουσες μέθοδοι διακοπής καπνίσματος δύναται να ταξινομηθούν σε
τρεις διαφορετικές κατηγορίες: συμπεριφορικές, φαρμακολογικές και
εναλλακτικές, και αυτή η κατάταξη θα χρησιμοποιηθεί για την περαιτέρω
περιγραφή τους. Οι συμπεριφορικές παρεμβάσεις περιλαμβάνουν: α)
ενημέρωση/ προτροπή από έναν επαγγελματία υγείας, β) αυτοβοήθεια, γ)
ομαδική συμβουλευτική παρέμβαση και δ) τηλεφωνική επικοινωνία. Οι
φαρμακευτικές παρεμβάσεις περιλαμβάνουν: α) θεραπείες πρώτης γραμμής,
στις οποίες ανήκουν η θεραπεία υποκατάστασης με νικοτίνη και
βουπροπιόνη και β) θεραπείες δεύτερης γραμμής, οι οποίες περιλαμβάνουν
τη νορτριπτυλίνη και την κλονιδίνη. Στις νεότερες φαρμακευτικές αγωγές
ιδιαίτερα ελπιδοφόρα είναι η βαρενικλίνη, ένας ανταγωνιστής των
υποδοχέων νικοτίνης, η οποία φαίνεται ότι σύντομα θα προταθεί ως αγωγή
πρώτης γραμμής.

Ειδική μέριμνα

Σύμφωνα με τις διεθνείς οδηγίες, η φαρμακευτική θεραπεία θα πρέπει να
χορηγείται σε κάθε άτομο που επιχειρεί να διακόψει το κάπνισμα, εκτός
αν συγκεκριμένες συνθήκες το απαγορεύουν. Ειδική μέριμνα θα πρέπει να
υπάρξει για ορισμένους πληθυσμούς, όπως: εγκυμονούσες και γυναίκες που
θηλάζουν, άτομα που καπνίζουν λιγότερα από 10 τσιγάρα το
εικοσιτετράωρο, άτομα που παρουσιάζουν ιατρικές αντενδείξεις και έφηβοι
καπνιστές.

Οποιαδήποτε παρέμβαση για τη διακοπή του καπνίσματος ξεκινάει με την
εκτίμηση από τον ειδικό της επιθυμίας του καπνιστή να διακόψει το
κάπνισμα.

Στην Ελλάδα την πρωτοβουλία για τη δημιουργία ιατρείων απεξάρτησης από
το κάπνισμα είχαν οι πνευμονολόγοι, ως άμεσοι θεραπευτές των επιπτώσεων
του καπνίσματος. Το πρώτο Εξωτερικό Ιατρείο Απεξάρτησης δημιουργήθηκε
στο Γ.Ν. Γ. Παπανικολάου το 1999, το 2000 δημιουργήθηκαν στην Αθήνα και
την Κρήτη, ενώ σήμερα λειτουργούν περίπου 50 σε όλη την Ελλάδα, στο
πλαίσιο του ΕΣΥ. Ταυτόχρονα η ομάδα εργασίας της Ελληνικής
Πνευμονολογικής Εταιρείας «Κάπνισμα – Προαγωγή Υγείας» έχει εκπαιδεύσει
περίπου 300 επαγγελματίες υγείας για τον σκοπό αυτό.

Η παρούσα μελέτη διεξήχθη στο Εξωτερικό Ιατρείο Απεξάρτησης Καπνίσματος
του Γενικού Περιφερειακού Νοσοκομείου της Θεσσαλονίκης «Γ.
Παπανικολάου», από το 1999 έως και το 2007. Οι ασθενείς που προσήλθαν
στο εξωτερικό ιατρείο κατά το ανωτέρω χρονικό διάστημα ήταν 3.500, από
τους οποίους το 58,8% ήταν άντρες και το 41,2% ήταν γυναίκες και
παρακολουθήθηκαν προοπτικά.

Βαρείς καπνιστές

Συνοψίζοντας τα ευρήματα της μελέτης, οι ασθενείς που επισκέπτονται το
Εξωτερικό Ιατρείο Απεξάρτησης Καπνίσματος του Νοσοκομείου
«Παπανικολάου» είναι μέσης ηλικίας, το 75% αυτών κατοικούν στη
Θεσσαλονίκη και είναι -στην πλειονότητά τους- άντρες. Ξεκίνησαν το
κάπνισμα λίγο μετά την ενηλικίωση, είναι βαρείς καπνιστές και περίπου
τα δύο τρίτα αυτών καπνίζουν περισσότερα από 26 τσιγάρα την ημέρα.
Επίσης, οι περισσότεροι έχουν επιχειρήσει να διακόψουν το κάπνισμα και
στο παρελθόν, και μάλιστα περισσότερες από μία φορές (τρεις κατά μέσο
όρο).

Εντύπωση προκαλούν τα στοιχεία που προέκυψαν από την ανάλυση του βαθμού
κινητοποίησης των ασθενών για τη διακοπή του καπνίσματος. Αφού τα άτομα
προσέρχονται στο ιατρείο με δική τους πρωτοβουλία, θα περίμενε κανείς
ότι στο σύνολό τους επιθυμούν πολύ να διακόψουν το κάπνισμα και είναι
ιδιαίτερα αποφασισμένα να το καταφέρουν. Ωστόσο, τα αποτελέσματα είναι
αρκετά διαφορετικά, πράγμα που σημαίνει ότι ένα σημαντικό ποσοστό
ασθενών, ακόμα και όταν συμμετέχουν με τη δική τους βούληση σε ένα
πρόγραμμα διακοπής καπνίσματος, δεν βρίσκονται στο τελικό βήμα της
δράσης («action») ή της προετοιμασίας για δράση («preparation»), αλλά
ίσως και στο πρωιμότερο στάδιο της αυξημένης επαγρύπνησης, χωρίς την
έκδηλη επιθυμία για δράση («contemplation»). Επομένως, η εκτίμηση του
σταδίου στο οποίο βρίσκεται κάθε καπνιστής που επισκέπτεται το ιατρείο
απεξάρτησης και η ανάλογη κινητοποίησή του είναι αναγκαίες και η ύπαρξή
τους δεν πρέπει να θεωρείται αξίωμα. Αναφορικά με τα κίνητρα διακοπής
καπνίσματος μεγαλύτερη βαρύτητα φαίνεται να δίνουν οι καπνιστές σε
θέματα υγείας και ατομικής εξάρτησης. Μελέτη σε πληθυσμιακό επίπεδο που
διερευνούσε τα αίτια διακοπής καπνίσματος μεταξύ πρώην καπνιστών έδειξε
ότι η ανησυχία για τις προκαλούμενες βλάβες στην υγεία και η δυσφορία
για τη νικοτινική εξάρτηση αποτέλεσαν δύο από τους τρεις πιο
σημαντικούς παράγοντες που οδήγησαν τα άτομα στη διακοπή του
καπνίσματος. Παρά το γεγονός ότι κανένα κίνητρο στη δική μας μελέτη δεν
αποτέλεσε ανεξάρτητο προγνωστικό δείκτη διακοπής καπνίσματος, ωστόσο η
γνώση των καταστάσεων που κινητοποιούν περισσότερο τους καπνιστές
μπορεί να αποβεί χρήσιμη για τη βελτίωση των προγραμμάτων διακοπής.

Άνδρες – γυναίκες

Ενδιαφέροντα είναι τα στοιχεία που προέκυψαν από τη σύγκριση μεταξύ των
δύο φύλων. Αν και δεν υπάρχουν διαφορές μεταξύ αντρών και γυναικών
αναφορικά με τη σημασία των κινήτρων διακοπής καπνίσματος και τον βαθμό
κινητοποίησής τους, ορισμένα χαρακτηριστικά της καπνιστικής συνήθειάς
τους διαφοροποιούνται, με πρώτο τον αριθμό των τσιγάρων, αφού οι
γυναίκες καπνίζουν σημαντικά λιγότερο. Η πιθανότητα οι γυναίκες να
είναι γενικά λιγότερο εξαρτημένες από τη νικοτίνη έχει διατυπωθεί
επανειλημμένως στο παρελθόν, δεν έχει όμως επιβεβαιωθεί πλήρως. Αλλα
χαρακτηριστικά που διαφοροποιούνται είναι η συνολική χρονική διάρκεια
καπνίσματος και η ηλικία έναρξης καπνίσματος, τα οποία μπορούν,
πιθανόν, να δικαιολογηθούν από το γεγονός ότι στην ελληνική κοινωνία οι
γυναίκες υιοθέτησαν την καπνιστική συνήθεια αρκετά αργότερα από τους
άντρες. Ωστόσο, χρήζει περαιτέρω διερεύνησης το γεγονός ότι σημαντικά
λιγότερες γυναίκες έχουν επιχειρήσει να διακόψουν το κάπνισμα.

Σύμφωνα με τα αποτελέσματα της παρούσης μελέτης, το ποσοστό των ασθενών
που διέκοψαν το κάπνισμα και διατήρησαν τη διακοπή για έξι μήνες
ανέρχεται σε 27,4%, χωρίς να υπάρχουν σημαντικές διαφορές ανάμεσα στα
δύο φύλα.

Παρασκευή Αργυροπούλου- Πατάκα Καθηγήτρια Πνευμονολογίας ΑΠΘ
ΕΛΕΥΘΕΡΟΤΥΠΙΑ – 31/05/2008